O labirinto da saúde

Plano de saúde recusou atendimento? Entenda seus direitos e como recorrer

Por Tatiana Sabato Silveira Dias

A dificuldade em obter a autorização para procedimentos básicos nos planos de saúde está cada vez mais frequente e tem se tornado uma das maiores causas de estresse e frustração dos beneficiários. O acesso à saúde, que deveria ser ágil, transforma-se em um calvário burocrático, onde a espera e a incerteza comprometem o bem-estar dos pacientes.
A essência do problema está na formalidade excessiva imposta pelas operadoras, mesmo para exames, consultas ou terapias de rotina. O processo de liberação é repleto de obstáculos que visam, muitas vezes, controlar custos através da dificuldade de acesso. O procedimento de autorização é tão desgastante que, muitas vezes, o beneficiário opta por desistir da solicitação ou, quando possui condições financeiras, realiza o pagamento do tratamento de forma particular.
Quando um indivíduo busca um procedimento médico (seja um exame diagnóstico ou uma cirurgia), ele já está em um estado de vulnerabilidade devido à doença ou à suspeita dela. A morosidade administrativa e a incerteza da aprovação funcionam como um obstáculo adicional, transformando a espera em uma fonte intensa de ansiedade, angústia e estresse. A saúde mental é diretamente impactada pela dificuldade em acessar o tratamento necessário.

O que talvez muita gente não saiba, é que a negativa do plano de saúde não é uma sentença final. Em inúmeros casos, as recusas são abusivas, desrespeitam a legislação e podem ser totalmente revertidas, inclusive por meio da Justiça. As operadoras se apoiam em argumentos recorrentes que, legalmente, são frágeis.

Um dos motivos mais usados pelas operadoras é a alegação de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Porém esse rol refere-se a uma cobertura mínima obrigatória. Ele não pode ser interpretado como um limite intransponível. Quando há indicação médica fundamentada, evidência científica e não existe alternativa terapêutica eficaz prevista no Rol, a Justiça frequentemente obriga o plano a cobrir o procedimento, derrubando o argumento de que “não está no Rol”.

Também são comuns negativas envolvendo tratamentos de alto custo, como medicamentos para câncer, doenças raras, exames especializados e terapias contínuas. No entanto, o fator financeiro não é um critério legal para a negativa. Se houver prescrição médica bem fundamentada, o plano tem a obrigação de custear o tratamento.
Outra justificativa frequente é o da carência contratual. A lei determina que, após 24 horas da contratação, o plano deve garantir atendimento em casos de urgência e emergência, inclusive internações. Negar atendimento nessas situações pode colocar a vida do paciente em risco e é prática ilegal.

Agora, se o plano negar a cobertura alegando que o hospital ou profissional indicado não faz parte da rede credenciada, o beneficiário deve verificar a disponibilidade de uma alternativa adequada na rede. Se for comprovada a indisponibilidade ou a inadequação da rede credenciada para o procedimento específico e urgente, o consumidor tem o direito de ser atendido fora da rede, devendo a operadora arcar com os custos ou realizar o reembolso.
Vale ressaltar que, toda negativa deve ser feita por escrito, com explicação clara dos motivos, o beneficiário deve sempre ter em mãos os protocolos de atendimento e todas as documentações pertinentes a tal negativa. A posse desses documentos é essencial para que o consumidor possa registrar reclamação na ANS, no Procon ou buscar seus direitos no Judiciário.

Diante de negativas recorrentes e da sensação de esgotamento, o beneficiário dispõe de uma ferramenta administrativa poderosa: a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), da ANS. A NIP atua como um canal de mediação e resolução administrativa, essencial para solucionar conflitos com as operadoras e evitar a necessidade de ir à Justiça. Abrir uma NIP é um passo crucial que não só pressiona a operadora a cumprir o contrato rapidamente, mas também fortalece a capacidade da ANS de fiscalizar e punir práticas abusivas no mercado de saúde suplementar.

Em situações abusivas ou de morosidade que configurem risco iminente à saúde, o caminho mais célere e eficiente é o Poder Judiciário, através do pedido de Tutela de Urgência (Liminar). A judicialização via liminares tornou-se o principal instrumento para superar a inércia administrativa e a negação dos planos, pois permite que a Justiça determine a cobertura imediata, fazendo valer o direito à vida do paciente em detrimento das estratégias financeiras das operadoras.

Os obstáculos regulatórios na saúde são um desafio constante, mas é fundamental ter em mente que a Operadora de Plano de saúde é um prestador de serviço que o pagamento é efetuado mensalmente, não é um favor. Conhecer seus direitos é o primeiro passo para garantir acesso à saúde com dignidade.

(Foto de capa: iStock)

Tatiana Sabato Silveira Dias
OAB/ES 12.790